Hipertensão Arterial Sistêmica no Diabético
Sabe-se que a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é uma doença comumente encontrada no curso do paciente com Diabetes Mellitus (DM), seja ele o Diabetes Tipo I (DM I) ou Diabetes Tipo II (DMII).
O que diferencia a HAS nestes dois casos é o tempo da instalação da mesma. A incidência de HAS no paciente com DM I é de 5% quando este tem 10 anos de evolução da DM, de 33% quando tem 20 anos de evolução, e de 70% quando há 40 anos de evolução. No momento do diagnóstico do DM II a incidência de HAS já é de 35 a 40%.
Existe uma clara relação entre a prevalência da HAS e o aumento da microalbuminúria. Em geral, a HAS inicia-se poucos anos após o início do aumento da albuminúria para o grau moderado. Há também um aumento progressivo da HAS com a evolução da Doença Renal:
- Pacientes com albuminúria normal têm incidência de 19% de HAS.
- Pacientes com moderada albuminúria têm incidência de 30% de HAS.
- Pacientes com importante albuminúria têm incidência de 65% de HAS.
A HAS também é mais prevalente no diabético negro e estes são de maior risco para desenvolverem nefropatia diabética e falência renal.
A HAS no DM é altamente associada à obesidade e os pacientes geralmente possuem alto risco para morbidade e mortalidade cardiovascular.
A patogênese da HAS no DM está relacionada: (1º) à expansão do fluido extracelular e (2º) ao aumento da espessura parietal arterial. No primeiro, ocorre devido ao efeito da insulinemia e, também, pela hiperglicemia que faz aumentar a reabsorção da glicose nos rins, com consequente aumento da reabsorção do sódio. No segundo, é por aumento da proteína glicada nas artérias e, também, mais tardiamente, por aterosclerose parietal.
O benefício do tratamento da HAS no DM é prevenir complicações cardiovasculares, minimizar progressão da nefropatia diabética e reduzir a progressão da retinopatia diabética.
Todo Diabético hipertenso deve se submeter, inicialmente, à intervenção não farmacológica como: perder peso, reduzir o consumo de sal, evitar alimentos industrializados, evitar álcool, eliminar o tabagismo e estimular a atividade física aeóbica. Estas intervenções devem ser inicializadas quando a PAS estiver > 120 e PAD > 80 mmHg.
O início do tratamento farmacológico deverá ser feito quando a PAS > 140 e PAD > 90 mmHg e o paciente não tiver fator de risco cardiovascular associado, ou quando a PAS > 130 e PAD > 80 mmHg quando houver fator de risco.
Uma metanálise com mais de 100.000 pacientes com HAS e DM em tratamento antipertensivo, demonstrou redução da Mortalidade, diminuição do Infarto do Miocárdio (IAM) e queda do Acidente Vascular Encefálico (AVE). E isto independente do medicamento antipertensivo utilizado.
O benefício do tratamento medicamentoso foi obtido quando a PAS era > 140 mmHg. Naqueles pacientes com PAS < 140 não havia benefício, exceto na incidência de Acidente Vascular Encefálico.
Todos os antipertensivos mostraram benefício em reduzir Morte, IAM e AVE e cada um tem sua particularidade.
O nível atingido da PA, e não o tipo de medicamento utilizado, foi o determinante para a redução dos riscos cardiovasculares, tanto em jovens como idosos, com ou sem Diabetes.
Os bloqueadores de canal de cálcio (dihidropiridínicos), entre os outros, mostrou maior redução de AVE enquando os betabloqueadores tiveram a maior incidência.
Os IECAS e os BRAs mostraram lentificação na progressão da doença renal no diabético com nefropatia.
Os diuréticos thiazídicos mostraram ser os mais potentes hipotensores e os que levaram ao menor índice de insuficiência cardíaca. Por outro lado, houve maior descontrole glicêmico, lipídico, do ácido úrico e do potássio e sódio.
Os vasodilatadores diretos (alfa bloqueadores), quando usados isoladamente, levaram a uma maior incidência de insuficiência cardíaca e são causadores de muita hipotensão ortostática.
Os inibidores do sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) não afetam o metabolismo lipídico, aumentam a responsividade periférica à insulina, reduzem a albuminúria, previnem a nefropatia diabética e reduzem a retinopatia. Possuem como efeitos colaterais a tosse, hipercalemia e angioedema.
Os bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA) possuem o mesmo efeito protetor renal. Dentre eles, a Losartana mostrou reduzir a hipertrofia das paredes do ventrículo esquerdo, por isto, promovendo mais proteção cardiovascular.
Não há nenhuma vantagem em se associar os IECAS com BRAs e houve aumento dos efeitos colaterais.
Os betabloqueadores (não o carvedilol) mostraram maior tendência de desenvolver DM naqueles pacientes sem diagnóstico prévio de DM.
A associação de medicamentos como IECA e bloqueador de cálcio, IECA e hidroclorotiazida mostraram melhor porteção cardiovascular.
Concluindo, o melhor tratamento anti-hipertensivo da HAS no DM é aquele que mantém os níveis pressóricos dentro dos limites estabelecidos, com o mínimo de efeito nocivo, oferecendo maior benefício orgânico possível, sem onerar demasiadamente o paciente.